Директор ЛРЦ Минздрава России Сергей Царенко в интервью говорит о вызовах антибиотикорезистентности, влиянии на медицину и новых подходах к борьбе с инфекциями.
«Лента.ру»: Начнем с истории. После изобретения антибиотиков в 1928 году человечество почувствовало защищенность от бактериальных инфекций. А на что еще повлияло это открытие?
Сергей Царенко: Это открытие перевернуло всю медицину. Благодаря убежденности, что мы защищены от бактерий, развивались все высокие технологии, вся большая хирургия, где серьезная операционная травма неизбежна, как и угроза инфекций. В современной хирургии мы без профилактической антибиотикотерапии вообще себя не мыслим. Трансплантология — там иммуносупрессивные пациенты, они без антибиотиков не выживают. Все успехи гематологии обязаны антибиотикам, потому что при лечении возникает лекарственный агранулоцитоз — все лейкоциты временно погибают, и больной совершенно беззащитен перед бактериальной инфекцией. Стали выживать больные с кожными инфекциями на фоне сахарного диабета. Я не говорю про такие очевидные вещи, как военно-полевая хирургия, которая совершенно по-другому стала развиваться. В общем, антибиотики создали такую «крышу», под которой спряталась вся современная медицина.
Можем ли мы сейчас чувствовать себя в такой же безопасности, как после открытия антибиотиков, или ситуация изменилась?
Нет, мы сейчас находимся на грани краха. По разным оценкам, при привычной парадигме запаса прочности нашей антибактериальной «крыши» хватит на 5-10 лет. И это касается не только и не столько внутрибольничных инфекций, сколько внебольничных инфекций. В частности, колоссальная проблема — устойчивость к антибиотикам микобактерий туберкулеза. Это одна из самых опасных инфекционных болезней, уносящая жизни в мировом масштабе. Поэтому антибиотикорезистентность — проблема гораздо масштабнее, чем ситуация внутри больниц.
А в чем основные причины этой резистентности?
Прежде всего — американская идея давать сельскохозяйственным животным антибиотики, причем не для профилактики и лечения болезней, а для наращивания массы тела. Но существенную лепту внесла и медицина. Мои коллеги, назначая антибактериальные препараты «на всякий случай», приучили население, что антибиотики лучше принимать, чем не принимать. Еще в конце 90-х у меня было представление, что, если есть устойчивость к одному антибиотику, будет другой такой же эффективный, просто нужно подождать, пока он появится. А теперь устойчивость возникает к целому классу препаратов, и ты уже можешь на этом поле сколько угодно придумывать, но ты уже проиграл. К первым антибиотикам — пенициллину и ванкомицину — резистентность развивалась десятилетиями, а к современным она может возникнуть в течение года, двух лет. В связи с этим понятна утеря интереса фармкомпаний к производству очень дорогостоящих лекарств, которые уже вскоре после выпуска не будут работать.
А нужны ли новые препараты, если они все равно через год-два будут не такими эффективными?
Стратегически — нет, конечно, это тупик. Но на ближайшие перспективы нам все-таки нужны новые антибиотики, потому что мы без них уже просто не умеем. А с другой стороны, надо искать другие варианты взаимодействия между бактериями и макроорганизмами. Тут как в моем любимом романе «Неукротимая планета» — чем больше с планетой боролись, тем она больше защищалась. Единственный способ был попытаться с ней подружиться, договориться. Но на самом деле это не фантазии. Договориться можно и с бактериями, нужно только объяснить каким-то образом, что им в общем-то невыгодно вместе с нами ехать в морг, гораздо интереснее дать пожить нам и пожить самим. Ситуация иммунологической толерантности, то есть терпимости нас с вами к микроорганизмам, вполне реальна, ведь мы живем в симбиозе с бактериями нашего кишечника, более того, без них жить просто не можем.
Что вы, как профессор и глава ЛРЦ, можете сказать о разработке новых антибиотиков в России?
Есть «Фтортиазинон», антибиотик, который коллектив Института Гамалеи разрабатывал несколько лет. Он сейчас проходит третью стадию клинических испытаний. Предложений много, к примеру реанимация давней идеи использования бактериофагов — вирусов, которые поражают бактерии. До появления антибиотиков Советский Союз активно этим занимался, были кое-какие успехи, но потом стало ясно, что антибиотики будут эффективнее и разработки были остановлены. Также есть попытки выращивать бактерии, которые действуют против других бактерий, а также смоделировать иммунный ответ в виде искусственных антител, в том числе моноклональных.
А какая должна быть дисциплина приема антибиотиков у конкретного человека, чтобы в случае необходимости лечение дало результат?
Я мог бы сказать банальную вещь — не принимайте без доктора. Но, к сожалению, не всегда мои коллеги готовы взять на себя ответственность, чтобы сказать: нет, не надо здесь антибиотики применять. И, тем не менее, самим себе назначать антибиотики точно не стоит. Нужно понимать, что насморк и слезящиеся глаза — это вряд ли признаки бактериальной инфекции. Скорее всего, это вирус, а он, как известно, антибиотиком не лечится. Необходим долгий путь убеждений на уровне медицинских и пациентских сообществ, чтобы у пациента включился сигнал тревоги, когда ему назначают антибиотики: «А мне это действительно надо, доктор?» Сейчас наоборот: «Доктор мне антибиотики-то не надо?» Или еще хуже: «Доктор, я уже пью антибиотики, мне соседка посоветовала, ей помогло». Да, в России, по идее, сейчас нельзя без рецепта купить антибиотики — эти жесткие меры были приняты буквально пару лет назад. Но, как показывает практика, в аптеке все равно сторговаться можно, причем не за деньги, просто уговорить.
А должны ли быть приняты государственные рестрикции касательно применения антибиотиков в сельском хозяйстве?
Конечно, тем более, что проверить следовые концентрации антибиотиков методом иммуноферментного анализа в воде или в молоке — это дешево и несложно. Здесь вопрос государственной воли: сказать «нет», и тогда курица не получает так нужный в больнице полимиксин только потому что она от него больше жиреет. Но это многоуровневая задача. Мы к ней дважды уже подходили — до и во время пандемии ковида, но каждый раз находилась новая доминанта, на которую приходилось переключаться.
Фото: Пресс-служба НМИЦ ЛРЦ Минздрава России
Имя Сергея Царенко ассоциируется с большой антиковидной борьбой в нашей стране. Скажите, на ваш взгляд, сколько людей умирало не от самого ковида, а от внутрибольничных инфекций, особенно после ИВЛ?
Здесь надо понимать: после того — не вследствие того. Если бы я больного не перевел на искусственную вентиляцию легких, он бы не умер от ИВЛ, а умер от того, что я не перевел. Но то, что инфекция внесла существенную коррекцию в судьбу реанимационного больного, это абсолютно точно. До ковида летальность сложного респираторного больного на искусственной вентиляции легких была порядка 40-45 процентов, а во время пандемии даже в лучших клиниках — 75-80 процентов. На самом деле, всех, кто находится на ИВЛ, поражает внутрибольничная инфекция. И задача врачей с ней справиться.
Сейчас вы, — глава НМИЦ ЛРЦ Минздрава России. Как внутри центра устроена работа по защите пациентов от бактериальных инфекций?
Если говорить метафорически, вся медицина сползает в пучину антибиотикорезистентности, а мы пытаемся сползать помедленнее. ЛРЦ, как федеральная клиника, почти не участвовал в ковиде, и там сохранился приличный уровень эффективности антибиотиков. Тем не менее, я сейчас всеми усилиями пытаюсь предупредить нарастание резистентности. К примеру, если антибиотик назначается профилактически, то он должен быть назначен непосредственно перед операцией, или, в крайнем случае, еще полдня после нее. Второй подход — это очень ограниченное использование антибиотиков — не на всякий случай, а только по жестким показаниям, когда, например, возникло послеоперационное осложнение.
Необходимо разобщить пациентов с разными инфекциями и разными антибиотиками, чтобы их бактерии не могли обменяться генами устойчивости друг с другом. Кроме того, важно, чтобы инфекцию не разносил непреднамеренно персонал. К счастью, у нас есть достаточное количество персонала, чтобы у него была возможность надеть средства защиты, поработать с пациентом, а потом выкинуть эти перчатки, маски и фартуки, чтобы выйти без микробов к другому больному. При этом ЛРЦ не живет отдельной жизнью — мы принимаем сложных пациентов из других больниц, а они могут привезти инфекцию, которой у нас не было. Мы таких больных изолируем, и до выяснения обстоятельств берем всякого рода анализы, посевы.
В ЛРЦ есть еще один огромный плюс — очень хорошая хирургическая служба. Достаточно сказать, что при тяжелых операциях на пищеводе хорошим уровнем летальности считается 10-12 процентов, а у нас она близится к 2-3 процентам. Также у нас хорошая анестезиологическая служба, которая в состоянии обеспечить хирургу комфортные условия работы. И это приводит к тому, что больной после операции не будет нуждаться в реанимационных суперусилиях, и у него не возникнет причин для инфекционных осложнений.
Еще мы пытаемся продвигать тему подбора концентрации антибиотиков. К сожалению, большинство антибактериальных препаратов во всем цивилизованном мире назначается с расчетом по массе тела, а должны — по индивидуальной чувствительности. Допустим, ваша масса тела 60 кг, но организм быстро метаболизирует антибиотики. Очевидно, что и концентрация антибиотиков быстро снижается, поэтому вам нужна доза большая, чем другому пациенту с той же массой. Или организм больного в силу каких-то причин хуже выводит антибиотики, в этом случае растет риск токсических эффектов. Значит, данному больному нужно вводить меньшие дозы. Оптимизировать попытки поместиться между той дозой, которая уже оказывает антибактериальный эффект, но еще не токсична, — одна из тем нашей исследовательской работы.
Если говорить про хирургические операции, которые проводят в ЛРЦ, чем вы гордитесь?
Во-первых, это вообще вся сложная онкологическая тема — сложнейшие операции на грудной клетке, на брюшной полости, на лице и шее. Мы гордимся эндоваскулярными хирургами, которые выполняют гибридные операции, когда один хирург и открытым доступом оперирует, и внутрисосудистым. Это гораздо лучше, чем работа двух бригад — хирург четче и быстрее принимает решения, и кроме того, меньше народа у операционного стола — значит, меньше инфекций. Мы гордимся нашими нейрохирургами, они по ряду позиций находятся на том же уровне, что и врачи Института Бурденко. Я уже не говорю про ортопедов, для которых стало рутиной 4-5 тысяч операций по замене суставов в год.
Наверное, так же ценно то, что в ЛРЦ можно пройти реабилитацию после замены сустава?
Да, это особая ценность, и очень хорошо, что государство давно повернулось в сторону пациентов, поскольку это можно сделать по ОМС. Мы и раньше занимались реабилитацией пациентов после операции, очень рано их ставили на ноги, но теперь мы можем довести процесс реабилитации до разумного конца, помощь государства это позволяет. Как правило, мы делаем это в наиболее сложных случаях, потому что на 4-5 тысяч пациентов реабилитационных коек не хватит. Мы сейчас расширили отделение реабилитации для больных с поражением опорно-двигательного аппарата, которое занимается именно этой патологией в два раза — с 25 до 50 коек, но все равно этого мало. Поэтому мы пытаемся внедрить дистанционные технологии. Мы создали специальный комплекс упражнений, записали на видео и видеоролик даем пациенту. Он уезжает домой, по этому ролику с ним занимается местный инструктор. Наш сотрудник дистанционно наблюдает и подсказывает, что надо поправить.
Также мы сейчас разрабатываем реабилитационные методики для женщин, перенесших мастэктомию. Проблема в том, что не все онкологические центры обладают возможностью оценки так называемых сигнальных лимфатических узлов, позволяющей понять, нужно ли удалять конкретный лимфоузел. Если этого нет, то основное онкологическое правило — лучше удалить больше, чем меньше. В итоге человек выжил, но у него лимфостаз, отекшая рука, он хуже движется. Но есть определенные упражнения, есть различные компрессионные рукава, которые позволяют пациенту в значительной степени уменьшить эту проблему. Мы пытаемся сейчас эту методику пропагандировать, и даже есть задумка привозить больных с новых российских территорий.
Если говорить о реабилитации в общем, как ее развивать в стране? Какая в этом роль ЛРЦ?
Мы эту тему постоянно развиваем, и в этом году принято постановление правительства о выделении дополнительных ассигнований на реабилитационную программу. ЛРЦ является главным учреждением по реабилитации, и через нас происходит контроль, какое оборудование закупают регионы, как они его используют, какие у них кадровые проблемы. Мы осуществляем инспекционные поездки, с нами можно проконсультироваться через телемедицинскую связь, правильно ли используется оборудование, правильно ли лечат сложного пациента. Сейчас мы планируем начать обучающие программы для реабилитологов по примеру проекта «Петровский доктор», уже действующего для анестезиологов-реаниматологов. Суть нашего подхода — научить коллег не только компетенциям, но способности передать полученные знания на местах. Людей, специализирующихся на реабилитации, не хватает, их надо обучать или переобучать под новые программы. Проблема в человеческом факторе, в мощной инерции, но она решаема, она не столь безнадежна, как проблема антибиотикорезистентности.
Сергей Царенко — директор ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр «Лечебно-реабилитационный центр» Минздрава России, главный внештатный специалист Минздрава России по анестезиологии-реаниматологии. Доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии факультета фундаментальной медицины МГУ им. М.В. Ломоносова. Заслуженный врач Российской Федерации, член правления Федерации анестезиологов-реаниматологов РФ. Автор более 140 научных статей, двух монографий и восьми руководств для практикующих врачей.