Во все века и времена человечество лечило заболевания с помощью лекарств. В XXI веке врачи стали задумываться: можно ли частный случай эффективного излечения транслировать на большие группы людей? Что вообще включает в себя понятие «эффективный препарат»? Как врачу правильно оценить эффективность того или иного способа лечения? Возможно ли использование научно-математических подходов в оценке эффективности лечения? Так появилось понятие «доказательная медицина».
Словосочетание «доказательная медицина» (англ. evidence-based medicine, EBM) впервые было употреблено врачом и аналитиком Дэвидом Эдди в статье, опубликованной в 1990 году в Journal of the American Medical Association, где автор утверждал, что основой медицинской практики должны быть не устоявшиеся стереотипы, а научные данные. Однако термин был введен в обиход эпидемиологами из Макмастерского университета во главе с Гордоном Гайяттом (Gordon Guyatt), которые разрабатывали новую программу обучения практической медицине.
Официальное определение доказательной медицины дал доктор Дэвид Л. Сэкетт (David Lawrence Sackett). Оно гласит, что EBM — это сознательное, точное и основанное на здравом смысле использование лучших на данный момент доказательств для принятия решения о помощи конкретным пациентам. Что значит словосочетание «лучшие на данный момент доказательства»? Это результаты клинических исследований, которые подтверждают эффективность и безопасность каких-либо методов лечения. Они могут изменить или вовсе сделать несостоятельными уже существующие терапевтические методы, которыми лечилось не одно поколение. Например, долгое время считалось, что большие дозы витамина С эффективны для лечения ОРВИ. Однако проведенные качественные исследования не подтвердили этот тезис.
По мнению Сэкетта, хорошим врачом является прежде всего тот, кто умеет совмещать науку со своим знанием и опытом. Непрофессионал может использовать результаты клинических исследований во вред конкретному пациенту, поскольку основанное на них лечение может оказаться неподходящим для конкретного больного.
Клинические исследования позволяют сформировать новые подходы к лечению. Например, в клинических исследованиях противовирусных препаратов было выявлено их влияние на снижение риска развития осложнений гриппа — например, пневмонии. На этом основании Всемирная организация здравоохранения сформировала рекомендации по лечению гриппа с обязательным включением противовирусных препаратов.
На сегодняшний день существует огромное количество препаратов, которые применяются для борьбы с различными заболеваниями. По заявлениям производителей, все они достаточно хорошо справляются, на самом же деле они имеют различные уровни доказанной эффективности.
Чтобы результаты научного исследования считались максимально достоверными, необходимо соблюдение определенных правил, которые снижают риск получения ложных результатов. Для этого, во-первых, нужна обширная выборка — большое количество исследуемых пациентов, что позволяет снизить погрешность. Во-вторых, исследователи должны провести статистическую обработку полученных данных с учетом размера выборки и типа изучаемых параметров. При этом погрешность не должна превышать 5-10 процентов. В-третьих, обязательно наличие контрольной группы — группы пациентов, которые вместо фармакологического препарата получают плацебо или лечатся по стандартным методикам. Исследования, в которых соблюдается это условие, называются плацебо-контролируемыми.
Плацебо называют вещество, которое приготовлено в виде испытуемого лекарства, однако не обладает лекарственным действием и совершенно безвредно. Лекарство будет считаться эффективным, если польза от его применения статистически отличается от плацебо. Кроме того, ни лечащий врач, ни пациент не должны знать о том, что именно больной принимает — плацебо или экспериментальный препарат. В этом заключается двойной слепой метод, который позволяет исключить субъективное отношение врачей к терапии и их неосознанное влияние на самочувствие пациента. При тройном слепом методе любой человек, отслеживающий результаты испытания, не знает, как именно подобраны группы.
Еще одно условие — рандомизация. Иными словами, участники исследования должны случайно распределяться на группы вне зависимости от какого-либо признака. Этим исключается влияние пола или возраста на результаты исследования. Если условие не соблюдается, то в одной группе может оказаться, например, много пожилых людей, которые могут быть чувствительны к тестируемому лекарству. Естественно, о достоверности таких клинических испытаний говорить не приходится, поскольку по их результатам нельзя достоверно судить о влиянии лекарства на людей среднего возраста.
Рандомизированные плацебо-контролируемые исследования с применением двойного (или даже тройного) слепого метода являются так называемым «золотым стандартом» клинических исследований, и именно они являются источником наиболее достоверной информации.
Первое исследование, в котором соблюдались принципы рандомизации, контроля и статистического анализа, было опубликовано в 1948 году. Статья была посвящена лечению туберкулеза легких антибиотиком стрептомицином. Препарат до сих пор демонстрирует хорошие терапевтические результаты, и его применение предусмотрено международными стандартами оказания помощи.
Разработчикам препаратов не всегда удается провести рандомизированные контролируемые исследования из-за их сложности и дороговизны, поэтому публикуются результаты испытаний, которые удовлетворяют лишь части методологических рекомендаций. Согласно принципам доказательной медицины, врачи, принимая решение о том, к какому методу прибегнуть для лечения пациента, должны руководствоваться стандартизированной международной классификацией клинических исследований по степени их достоверности.
К уровню А относят собственно рандомизированные контролируемые исследования, а также систематические обзоры с использованием метаанализа, в которых авторы обобщают и заново статистически оценивают несколько исследований по одной и той же теме. Первый метаанализ был осуществлен одним из основоположников биометрики, Карлом Пирсоном, в 1904 году. Ученый пытался решить проблему низкого качества результатов исследований с маленькой выборкой, объединив данные сразу нескольких научных работ.
В уровень B входят рандомизированные исследования эффективности лекарственных препаратов на относительно небольшой группе пациентов, которые соответствуют требованиям научной работы. Такие результаты часто становятся основой для больших метаанализов и систематических обзоров.
Уровень С — это исследование эффективности препаратов, которое проведено на небольшой группе пациентов без предварительного случайного распределения (нерандомизированные).
К уровню D относят заключение группы экспертов по конкретной медицинской проблеме и ее решение с помощью определенных препаратов в указанной дозировке. Часто отражает мнение группы ведущих специалистов в конкретном медицинском направлении, однако по уровню доказательной силы уступает исследованиям со статистически достоверными результатами.
Существуют и другие классификации, однако все они построены примерно по одной и той же схеме. Так, Целевая группа США по профилактическим услугам (англ. United States Preventive Services Task Force, USPSTF) в 1988 году опубликовала следующую рекомендованную классификацию доказательств.
Уровень I — это результаты рандомизированных контролируемых исследований; уровень II-1 — хорошо продуманные контролируемые исследования без рандомизации; уровень II-2 — исследования определенной группы людей, часть из которых подвергается лечению препаратом; уровень II-3 — кросс-секционные исследования с целью сбора данных о людях на различных стадиях жизни или в различных обстоятельствах; уровень III — мнения экспертов, основанные на клиническом опыте, а также отчеты экспертных комиссий.
Польза доказательной медицины может быть понятна из следующего примера. Так, до 2002 года врачи в западных странах традиционно прописывали заместительную гормональную терапию для женщин в постменопаузе, чтобы снизить риск инфаркта миокарда. При этом они исходили из результатов обсервационных исследований (ненадежных с точки зрения доказательной медицины), при которых специалисты просто наблюдают за тем, что происходит с людьми, принимающими или не принимающими тот или иной препарат. Однако рандомизированные плацебо-контролируемые испытания, проведенные в 2002-м и 2004 годах, показали, что женщины, принимающие гормоны эстроген и прогестин, имели даже больший риск инфаркта, чем те, что сидели на плацебо. После публикации применение заместительной гормональной терапии снизилось.
Таким образом, как врач, так и любой пациент, ознакомившись с национальными стандартами или клиническими протоколами, рекомендациями относительно лечения того или иного заболевания, может сразу понять, на основании какого исследования рекомендуется применение конкретного препарата, и определить доказанную эффективность лекарств. Естественно, необходимо стремиться назначать лекарство, прошедшее исследование по указанным схемам. От выбора правильного препарата может зависеть скорость выздоровления.